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預立醫療照護諮商門診 2023/05/19

門診地點:101診

時段固定:每週四下午 (每月最後一週暫停)

 

一、 本門診採約診制,預約方式如下:

  1. 門診醫師約診(特殊門診代號:321850)
  2. 聯絡安寧個管師約診 04-7113456轉8079或院內手機簡碼77545

二、 為符合法規,請注意下列規定:

  1. 意願人(即申請本諮商門診者)須具完全行為能力,即年滿十八歲者。
  2. 除意願人外,應有二親等內親屬至少一位參與。但二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由時,得不參與。
  3. 二親等內親屬:是指本人(與配偶)的祖父母/外祖父母、父母、手足(與其配偶)、子女(與其配偶)與孫子女(與其配偶)。
  4. 若已指定醫療委任代理人,亦應共同參與諮商。
  5. 目前因場地限制,每次諮商含意願人在內可共同參與人數請以5人為限。

三、 本門診收費:

  1. 諮商費用:本門診目前健保並未給付,為自費門診。

  收費標準 / 掛號費另計: 

 收費標準

意願人人數 一般價 其他
1人 3000 掛號費另計   
2人 每人1500
3人以上(上限5人) 每人1000

     上傳費用:

  1. 本院諮商核章至本院上傳不需另收上傳費用。
  2. 外院諮商核章至本院上傳,費用300元。
  3. 修改或撤回預立醫療決定,費用300元。

四、諮商免費條件:

      詳見說明文件特定群組諮商費用減免說明

五、其它注意事項:

  1. 意願人看診當日請攜帶身份證、健保卡,若有醫療委任代理人,亦請一併備妥前述證件。
  2. 請於預約時段準時前來,遲到者恕無法延後諮詢時段。

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彰化縣彰化市中山路一段366號

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04-7112888

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