| 類別 |
一般診斷書 |
病歷資料複製
(包括摘要、報告
、影像檢查光碟) |
死亡證明書 |
重大傷病 |
| 申請者 |
本人或委託他人代辦 |
本人或委託他人代辦 |
家屬或委託他人代辦 |
本人或委託他人代辦 |
| 受理方式 |
須掛號
1.電話預約掛號
2.現場掛號 |
1樓批價櫃台
(現場辦理) |
1樓批價櫃台
(現場辦理) |
1樓批價櫃台 |
| 申請程序 |
1.請攜帶身分證或戶口名簿(正本)，於該主治醫師看診時段掛號開立之。
2.看診醫師開立診斷書後，請至一樓掛號收費櫃台繳費用印。 |
備齊相關證件文件，並填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』於一樓掛號收費櫃台辦理。 註：『病歷資料申請書暨委託同意書』，請向一樓掛號收費櫃台索取或至本院網站 下載病歷資料申請書或下載病歷資料委託申請書。 |
備齊證件請至1樓批價檯辦理。 |
1.由原主治醫師開立重大傷病申請書。
2.至批價櫃檯繳費，可由批價櫃檯代收申請。 |
| 受理時間 |
同門診看診時間 |
週一至週五：
上午08:00~17:00
週六：
上午08:00~11:30
(公休日不受理) |
週一至週五：
上午08:30~21:00
週六：
上午08:00~11:30
(公休日不受理) |
同門診看診時間 |
| 注意事項 |
1.患者本人辦理：請攜帶患者身分證(正本)或戶口名簿(正本)。
2.委託他人代辦：請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)或戶口名簿(正本)及印章，填寫 『病歷資料申請書暨委託同意書』， 需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"。
3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者，請攜帶患者及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。 |
1.患者本人辦理： 請攜帶身分證(正本)。
2.委託他人代辦： 請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)與患者印章，證件影印留存以供查驗。
3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者，請攜帶患者及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。 |
攜帶證件：
1.未除戶→往生者身分證正本或戶口名簿正本 ，已除戶→除戶謄本正本
2.申請者身分證正本或戶口名簿正本。 |
請攜帶患者身分證(正本)或戶口名簿(正本)。 |
 保險公司申請患者病歷資料，請同時備妥下列二項表單︰ |
| (1) |
病歷資料查詢申請委託同意書（保險公司專用）」正本(簽署日期需距申請日三個月內) 保險公司專用申請表下載 |
| (2) |
保險公司來函查詢公文。 |
| 提 醒 |
病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理，尚祈見諒！ |
